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小儿麻醉气道和呼吸管理指南(2017版)

作者:千赢国际  来源:千赢国际  时间:2019-10-07 03:16  点击:


  在已报道的与小儿麻醉相关并发症中,新生儿和婴幼儿、早产儿和极低体重儿、急诊手术、饱胃以及合并气道问题(气道梗阻、意外拔管、困难插管)等仍是高危因素。

  气道和呼吸管理仍是小儿麻醉出现并发症甚至死亡的主要因素。小儿麻醉医师必须了解并熟悉小儿的解剖生理特点,同时根据不同年龄选用合适的器械设备,采取相应的气道和呼吸管理措施,才能确保小儿手术麻醉的安全。

  婴幼儿头大颈短,颈部肌肉发育不完善,易发生上呼吸道梗阻,即使施行椎管内麻醉,若体位不当也可引发呼吸道阻塞。

  鼻孔较狭窄,是6个月内小儿的主要呼吸通道,分泌物、黏膜水肿、血液或者不适宜的面罩易导致鼻道阻塞,出现上呼吸道梗阻。

  新生儿、婴儿喉头位置较高,声门位于颈3~4平面,气管插管时可压喉头以便暴露喉部。婴儿会厌长而硬,呈“U”型,且向前移位,挡住视线,造成声门显露困难,通常用直喉镜片将会厌挑起易暴露声门。

  由于小儿喉腔狭小呈漏斗形(最狭窄的部位在环状软骨水平,即声门下区),软骨柔软,声带及黏膜柔嫩,易发生喉水肿。当气管导管通过声门遇有阻力时,不能过度用力,而应改用小一号导管,以免损伤气管,导致气道狭窄。

  新生儿总气管长度约4~5cm,内径4~5mm,气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高,新生儿位于第3~4胸椎(成人在第5胸椎下缘)。

  3岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等,与成人相比,行气管内插管时导管插入过深或异物进入时,进入左或右侧主支气管的几率接近。

  小儿肺组织发育尚未完善,新生儿肺泡数只相当于成人的8%,单位体重的肺泡表面积为成人的1/3,但其代谢率约为成人的两倍,因此新生儿呼吸储备有限。

  肺间质发育良好,血管组织丰富,毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽,造成含气量少而含血多,故易于感染,炎症也易蔓延,易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。

  由于弹力组织发育较差,肺膨胀不够充分,易发生肺不张和肺气肿;早产儿由于肺发育不成熟,肺表面活性物质产生或释放不足,可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。

  小儿胸廓相对狭小呈桶状,骨及肌肉菲薄,肋间肌不发达,肋骨呈水平位,因此吸气时胸廓扩张力小,呼吸主要靠膈肌上下运动,易受腹胀等因素影响。

  小儿纵隔在胸腔内占据较大空间,限制了吸气时肺的扩张,因此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松,富于弹性,当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时,易引起纵隔内器官(气管、心脏及大血管)的移位。

  1. 理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁、面颊、下颏的气垫密封圈,应备有不同规格供选用。面罩的死腔量应最小。透明的面罩较适合小儿应用。

  为使小儿易于接受,面罩可以制成带有香味或使用时涂上香味,或经樱桃、草莓或薄荷液浸泡后使用。

  面罩通气困难时可放入口咽通气道。小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度,避免放置过深或过浅,过浅则可能将舌体推向后方阻塞气道;过深可将会厌推向声门,影响通气。

  麻醉过浅时置入口咽通气道易引发患儿屏气、呛咳、分泌物增多、呼吸不畅,诱发咳嗽或喉痉挛,甚至导致低氧血症;应保持气道通畅,面罩给氧,必要时辅助呼吸,加深麻醉而不是减浅或停麻醉,待呼吸平稳、麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。

  鼻咽通气道由于开放鼻咽,使气流能在舌与咽后壁之间通过,因而能用于缓解气道阻塞。

  根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道,也可选用合适大小的气管导管(比所用气管导管小0.5号,无套囊,固定牢固,防滑脱)。置入前涂润滑剂,置入时动作须轻柔。

  不同厂家制造的导管管壁厚度不同,因此选择时除根据导管内径(ID)还应注意导管外径(OD)。

  最常用的方法是根据年龄计算(见表2),2岁以上儿童导管选择计算公式:ID(带套囊导管)=年龄/4+4,ID(不带套囊导管)=年龄/4+4.5。

  气管插管后呼吸道死腔量明显减少,而气流阻力则明显增加,并且接头与导管之间形成的内径差造成湍流更增加气流阻力,所以在不产生气道损伤的前提下尽可能选择最大内径的气管导管。

  在某些情况下,如头、颈部、胸部以及俯卧位手术时,或困难气道及异常气道的患儿,气管导管可能受到直接或间接的压力而易发生扭折或压扁,应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管(但要注意,弹簧管壁厚,较同号码普通导管外径大1mm),还可根据需要选择合适的异形管。

  用于气道激光手术时,需选用经适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管,以降低气道意外烧伤的发生率。

  选择一根无阻力通过声门和声门下区域的、最粗的、不带套囊的、在气道压达到20cmH2O时有轻微漏气的气管导管最为理想,但在实际工作中做到这样恰到好处并不容易。

  若采用带套囊导管时,尽量避免套囊过度充气。目前普遍认为,采用高容低压套囊气管导管,并不增加术后气道并发症,术后产生喉部并发症与无套囊气管导管无明显差异。小儿(除了早产儿)都可选用带套囊的气管导管。

  导管位置确定后,可考虑按需要的长度剪去多余的部分。摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管内导管者,应拍X片确定导管位置(见表2)。

  (1)经口明视插管法是小儿临床麻醉最常用的气管插管方法。如果声门显露不满意,助手或操作者用左手小指从患儿颈前轻压环甲软骨,使声门向下移位进入视线内。

  上门齿不能作为喉镜撬动的支点,否则会损坏上门齿,并注意不要把上、下唇夹在牙齿和镜片之间造成损伤,尤其对换牙期的小儿更要注意保护牙齿;

  (2)经鼻明视插管法可用于俯卧位手术、头面部手术、术中拟施行经食道心脏超声、术后需持续机械通气以及大手术和长时间的手术等。

  经鼻气管插管更有利于气管导管的固定,且患儿的耐受性更好。插管前检查患儿鼻孔通畅程度,用0.5%~1%麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管,并尽量吸尽鼻腔分泌物。

  插管前可将准备好的气管导管泡于热盐水中以减少插管时的鼻黏膜损伤。麻醉诱导后,经一侧鼻孔轻柔插入导管,通过鼻后孔后,借助喉镜明视下看到声门,用插管钳协助将导管送入气管内。

  准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物,在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管,切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。

  新生儿和婴儿应在清醒下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。

  拔管前应充分吸氧,准备好、肌松药、吸引器及插管工具,并做好再次插管的准备。

  拔管后可给予面罩供氧,必要时需吸引口咽部的分泌物,但应避免反复吸引刺激。拔管后置患儿于仰头侧卧位,有助于保持呼吸道通畅,避免或减少发生呕吐、反流和误吸。

  LMA在小儿麻醉中已渐普及,可应用于一般择期手术的气道管理,也可作为气管插管失败后的替代工具。小儿LMA大多选用1~2.5号(表3)。

  LMA的成功置入需要合适的麻醉深度,LMA的气囊应先排空,背面涂上润滑剂,气囊开口朝向咽后壁(反向法),沿着硬腭的轴线将LMA置入,反向法在LMA置入口腔后转正LMA位置,直达咽喉下部位,将气囊罩住喉部,然后在气囊内充气,接呼吸回路。

  观察呼吸囊的活动或轻柔地手控呼吸囊膨胀肺部后看胸廓运动而确认位置正确后,以胶布或绷带予以妥当固定。

  理想的小儿通气回路应具备:重量轻、死腔量小,无论是无活瓣或低阻力活瓣,其阻力要低,回路内部的气体容量要小,应尽可能减少CO2重复吸入,呼吸做功宜小,以免呼吸肌疲劳;其结构形成的湍流要小;容易湿化吸入气和排出废气,适合于自主、辅助或控制呼吸。

  近年来低流量和紧闭循环式麻醉在小儿麻醉中的应用愈发普遍。成人使用的循环式回路经过改良(减小螺纹管内径,使用小呼吸气囊)后,可以在小儿麻醉中安全使用。

  (1)循环式环路中,管道和呼吸器产生阻力约为回路总阻力1/3,活瓣占2/3,而气管导管所产生阻力在婴幼儿至少是回路的10倍,所以目前的资料认为小儿完全可以接受环路所产生阻力。

  (2)性能好的麻醉机活瓣阻力小,一般一岁以上小儿在控制或自主呼吸时,呼吸肌均有足够力量开启活瓣,而在新生儿或婴儿,控制呼吸时的力量足以打开活瓣;

  而在自主呼吸时,可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣,长时间关闭的呼吸活瓣可使患儿体内二氧化碳蓄积,导致高碳酸血症、呼吸暂停。

  因此,自主呼吸时这些小儿使用循环回路,尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时,可换用无呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路。

  “Y”型接头至气管导管的上段或面罩或LMA的空腔为绝对的无效死腔,该死腔的容积在成人可能微不足道,而在小儿尤其新生儿和婴儿,该死腔量甚至超过了患儿的潮气量,因此应尽可能地降低该死腔量,如避免选用过大的面罩,剪短外露的气管导管,去除直角型的弯接头等。

  压缩容积为充气压力下容积与常压下容积之差,膨胀容积相当于加压时回路容积的增加值,膨胀容积与压缩容积之和,等于开始压入气体时容积与常压时回路容积之差,都使无效腔增加,这因回路壁的顺应性而有不同,亦即决定于构成环路所用材料,橡胶的顺应性较塑料为大。

  对新生儿和小婴儿,这种增加可能会超过潮气量,因此,小儿呼吸回路的材料应选用顺应性小的材料,螺纹管不宜过长,管径应比成人的细,通常为15mm,应选用小的呼吸囊(500~1000ml),这些措施均可以减少压缩容积和膨胀容积所带来的死腔。

  目前绝大多数麻醉机都可以用于小儿,没有必要配备专用于小儿的麻醉机,即使是新生儿也可以使用循环式回路施行麻醉,但必须了解其压力和容积特点来改变临床上对通气的估计。

  (1)潮气量和通气量:潮气量8~10ml/kg,分钟通气量100~200ml/kg。

  值得注意的是,小儿机械通气中需补偿麻醉环路中的气体压缩容积和环路膨胀容积带来的死腔量。

  因此,风箱所给的潮气量远大于患儿实际的潮气量,故风箱所示参数无参考意义。判断通气是否适当应以听诊呼吸音,观察胸廓起伏幅度以及结合PETCO2或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)来确定。

  (2)吸气压力:吸气峰压一般维持在12~20cmH2O,最大不得超过30 cmH2O。

  (3)呼吸频率和吸呼时间比值:呼吸频率一般调整至20~40次/分,吸呼时间比值为1:1.5,新生儿可调至1:1。

  (4)吸入氧浓度(FiO2):根据患儿不同病情调节,一般主张FiO2 0.8~1.0时不超过6h,FiO2 0.6~0.8时不超过12~24h。

  (5)定容型呼吸机,一般用于体重15kg以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化,以免造成压力伤。应当注意新鲜气流的改变对输出潮气量的影响,这对越小的小儿影响越大。

  因此,设定呼吸机或改变新鲜气流量时,应反复核定患儿胸廓起伏度、呼吸音、吸气峰压、SpO2、PETCO2等。

  (6)定压型呼吸机,压力控制呼吸是小儿呼吸机必须具备的通气模式,体重15kg以下的小儿常用定压型呼吸模式,尤其是气道阻力较高的患儿更适合选用此模式,以避免气压伤。

  通气量常受到气道顺应性、腹腔胸腔内压力改变的影响,应注意保持患儿呼吸道的通畅性,选择合适的气管导管,避免因分泌物、导管、手术等因素而导致通气不足或过度,注意观察患儿SpO2、PETCO2的变化。

  定压呼吸机的输出气量不会因新鲜气流量过大而增多,但当新鲜气流量过小,使风箱压缩器不能达到设定峰压时,潮气量就会不足。

  潮气量和通气量的监测是最基本的监测指标,术中应随时注意其数值的变化,尤其在气道阻力发生变化时。

  机械通气时,气道压力的监测是必备的指标,尤其在定容呼吸模式时,检测气道压力可避免气压伤。

  PETCO2是一个能实时反映通气是否良好的指标,应为小儿气管插管麻醉时常规的监测项目。新生儿和早产儿PETCO2和PaCO2的差值较大,必要时应测定PaCO2。

  脉搏血氧饱和度(SpO2)作为麻醉的常规监测项目,反映机体的氧合情况,与吸入氧浓度密切相关,间接反映通气的情况。

  脑脊膜膨出、小颌畸形(如Pierre-Robin综合征)、严重的先天性唇腭裂、先天性气管狭窄、食管气管瘘等。

  舌、鼻、口底、咽喉及气管的良性、恶性肿瘤,颈部和胸部的血管瘤、淋巴管瘤及肿瘤也可压迫气道。

  如颌面部外伤、烧伤后的疤痕挛缩、强直性脊椎炎、颞下颌关节病变、颈部脊柱脱位或骨折等。

  包括头颈部、胸部X光片、磁共振(MRI)、电子计算机断层扫描(CT)等对术前气道安全评估有重要意义。但影像学检查只能估计患儿在清醒状态时气管和周围结构压迫的程度,不能确切量化麻醉诱导后气管受压程度。

  1. 麻醉前准备好气道处理的工具,配备一到两名助手,检查麻醉机、呼吸回路、面罩、口咽、鼻咽通气道以及喉镜、光棒、可视喉镜、纤维支气管镜、各种型号的加强型气管导管、插管探条、喉罩、吸引器等,确保其功能正常,随手可得。准备一辆专门处理“困难气道”的推车或箱子,内装上述的气道处理的器具。

  2. 术前应用抗胆碱类药减少口咽分泌物和喉痉挛;不宜使患儿过分镇静,必要时监测下使用小剂量的抗焦虑药;若没有禁食的急诊患儿,术前应插入胃管行胃肠道减压,给予H2阻滞剂和静注胃复安(甲氧氯普胺)。

  ASA困难气道管理流程及其原则可直接应用于小儿患者,但很多高级技术并不适用于不配合的小儿。

  与成人不同,小儿一般不合作,几乎均需全麻,不宜清醒气管插管。饱胃患儿,有条件时可考虑采用快速顺序诱导(rapid sequence induction)策略。

  存在气管插管困难的患儿,常采用吸入麻醉诱导,首选七氟烷,慎用静脉,禁用肌松药,保留自主呼吸;

  可以用瑞芬太尼2~3μg/kg和丙泊酚2.5mg/kg静脉给药,保留自主呼吸,较大剂量的瑞芬太尼抑制呼吸时间和用琥珀胆碱一样短暂可控。达到一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管。

  也可选用、、右美托咪定等作适当镇静,并做好充分的表面麻醉和/或局部阻滞。

  麻醉前根据患儿存在困难气道的类型和程度,选择适当的技术,尽量采用麻醉实施人员熟悉的技术和器具,首选微创方法(若声门上气道技术能够维持通气,尽量不选择气管插管)。准备好有效的设备,确定气管插管首选方案和备选方案。

  诱导前经面罩吸入高浓度氧气,插管过程中要确保氧合,当SpO2降至90%时要及时面罩辅助给氧通气,始终积极寻找机会提供辅助供氧。

  尽量保留自主呼吸,防止已预料的困难气道变成急症气道,尤其对于面罩通气或声门上气道通气存在困难者。

  喉镜如能看到声门,可以直接插管或快诱导插管;如声门显露困难,可采用插管探条或光棒技术、纤维气管镜辅助,也可采用视频喉镜或试用插管喉罩。

  最少的直喉镜气管插管尝试:反复三次未能成功插管时,立即转向可视喉镜、纤维支气管镜技术;气管插管尝试期间,维持氧合(鼻导管或声门上气道)。

  气管插管失败:为确保患儿安全,推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法,待总结经验并充分准备后再次处理。总会,即便不能气管插管,但必须保证气道通气!

  (1)在主要的全麻诱导药物和肌松药给入前,应常规行通气试验,测试是否能够实施控制性通气,不能控制通气者,不应盲目给予肌松药和后续的全麻药物,防止发生急症气道。

  (2)对能控制通气但显露和气管插管困难的患者,选择上述非急症气道的工具。

  要充分通气和达到最佳氧合时才能气管插管,插管时间原则上不大于一分钟,或SpO2不低于92%(特别强调插管期间要有专人负责不间断监测SpO2和各项生命体征),不成功时要再次通气达到最佳氧合,分析原因,调整方法和(或)人员后再次插管。

  同一位医师连续两次尝试气管插管若没有成功,应立即寻求帮助,呼叫上级或下级医师来协助。

  (3)对于全麻诱导后遇到的通气困难,应立即寻求帮助,呼叫上级或下级医师来协助。

  (4)同时努力在最短的时间内解决通气问题:能用面罩实施正压通气(使用口咽或鼻咽通气道)的患儿,采用现有气管插管工具(如可视喉镜/光棒)和方法实施气管插管;

  如果气管插管失败,可置入喉罩并通气,改善通气后考虑等待患儿自主呼吸恢复并清醒。

  (5)如果声门上气道技术不能够维持患儿通气,更换医师紧急气管插管也失败,无法维持患儿氧合,危及患儿生命时,采用上述急症气道的工具和方法,紧急行气道重建。

  必要时使用18~14号留置针经环甲膜穿入气管,用留置针套管紧急建立通气道,保持有效通气,维持患儿氧合,保证患儿生命安全。

  (6)考虑唤醒患儿和取消手术,以保证患儿生命安全,充分讨论后再决定麻醉方案。

  当连续两次气管插管失败后,要避免同一个人采用同一种方法反复操作,应当及时分析,更换思路和方法或者更换人员和手法,反复数次失败后要学会放弃。患者只会死于通气失败,而不会死于插管失败!

  通气和氧合是最主要的目的,采用自己最熟练的技术和现有工具,以最快速度解决患儿通气和氧合问题,同时要有微创意识。

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